Voglio parlarvi dell’ovulazione e dell’importanza dell’ovulazione oltre la riproduzione, ma per la vostra salute generale.

Perché le donne ovulano? È un bene per loro oppure uno stress che la natura cerchi di preparare il fisico della donna per una gravidanza?

Indubbiamente l’ovulazione dal punto di vista evolutivo serve per la riproduzione. Ma la ragione per cui l’ovulazione è importante anche se non facciamo un bambino è che attraverso l’ovulazione vengono prodotti gli ormoni.

Facciamo un paragone: i testicoli producono lo sperma e il testosterone. Ma il testosterone non è solo per fare un bambino, sappiamo benissimo che il testosterone ha numerosissimi altri benefici, e non solo per l’uomo. Quindi per la donna la produzione di estradiolo e progesterone nelle ovaie è di cruciale importanza. Vediamo perché.

Iniziamo a parlare dell’estradiolo, potentissimo ormone anche a dosaggi molto bassi: lo misuriamo in pg verso i ng del progesterone.

Gli estrogeni sono importanti per il metabolismo:  l’estrogeno infatti è anabolico, ovvero stimola la formazione di un’adeguata massa muscolare; ecco perché le donne che fanno allenamento di forza sono particolarmente potenti ad es nel sollevare pesi maggiori nella fase follicolare, cioè nelle prime 2 settimane del ciclo quando viene formato molto estrogeno, periodo in cui la massa muscolare viene particolarmente stimolata.

Pensate che gli estrogeni stimolano la flessibilità metabolica, un vero superpotere metabolico. Cosa succede? La flessibilità metabolica favorisce le cellule attraverso i loro mitocondri a passare dall’uso di glucosio all’uso di chetoni per ottenere l’energia necessaria. Questo è un punto cruciale per un metabolismo sano. In menopausa, quando perdiamo gli estrogeni, aumenta la resistenza insulinica appunto perchè perdiamo quel superpotere metabolico datoci dagli estrogeni.

L’estrogeno gioca un ruolo importante nel cervello.  Avevo letto una volta una citazione di uno scienziato che diceva che gli estrogeni sono come il cioccolato per il cervello: agiscono come un potenziatore dell’umore ed è per questo che alcune donne prima dell’ovulazione sono euforiche ed estroverse. Vi ritrovate?

L’estrogeno è un soppressore dell’appetito: in fatti in fase pre-ovulatoria, quando gli estrogeni sono elevati, la donna è più estroversa, desidera uscire di casa, fasri bella, non è interessata a mangiare.

Il progesterone, è decisamente diverso, viene prodotto dal corpo luteo dopo l’ovulazione ed è l’ormone che prepara e mantiene la gravidanza: benefico per il feto e il rivestimento uterino. Oltre a ciò il progesterone è un immunomodulatore benefico con marcati effetti antinfiammatori.

In perimenopausa, ovvero i 5-8 anni che precedono l’entrata in menopausa la donna perde il progesterone prima di perdere gli estrogeni, in quando si hanno cicli in cui non si ovula. Quindi si perdono anche i benefici immunomodulanti del progesterone: ecco perché le donne fine 30 e inizio 40 sono più vulnerabili a malattie malattie autoimmuni, la tiroidite di Hashimoto. L’altra fase della vita di una donna dove è a rischio di malattie autoimmuni è la fase postpartale, in cui si ha un crollo della produzione di progesterone. Vi ricordo che durante la gravidanza la placenta produce enormi quantità di progesterone (avete presente quella sensazione di indifferenza e totale benessere quando eravate incinta?). quindi il sistema immunitario è particolarmente sensibile al progesterone.

Un importante metabolita del progesterone è l’allopregnanolone, un neurosteroide con effetto GABAergico nel cervello: l’effetto è calmante, stimola il sonno, ma anche l’appetito.

Cosa fa l’ovulazione e, in particolare  i picchi di estrogeni per le donne?

Le donne beneficiano dai 35 ai 40 anni dei cicli ovulatori, non solo per la fertilità, ma soprattutto per prevenire le malattie cardiovascolari, l’osteoporosi, la demenza e il cancro, incluso anche il cancro al seno: il progesterone, infatti, è ben diverso dai progestinici della TOS e pillole contracettive, ed ha spiccate caratteristiche protettive verso il carcinoma.

È giusto considerareogni singolo ciclo ovulatorio come un deposito sul conto corrente della salute a lungo termine: così facendo costruiamo muscoli sani, ossa sane, sensibilità insulinica sana, cervello sano. E per farlo nel corso dei decenni ci servono cicli ovulatori che depositino ormoni nel conto corrente!

 

Perché alcune donne non ovulano?

Ci sono decine di potenziali cause per una mancata ovulazione. Per prima bisogna escludere un’iperprolattinemia o una patologia della tiroide. Pensate all’ovulazione come alla vostra pagella di salute mensile: poiché l’ovulazione è difficile da fare in quanto è un processo che costa energia,  se siamo in grado di farlo su base mensile, ciò significa che stiamo bene, per cui ovuliamo bene e mestruiamo: la mestruazione è un segno di buona salute.

Molto di frequente alla base di una mancata ovulazione troviamo la pillola contracettiva che sopprime l’ovulazione,  la sindrome dell’ovaio policistico, in costante aumento e l’amenorrea ipotalamica, dovuta a una sotto/malnutrizione. L’amenorrea ipotalamica non è da considerarsi un malfunzionamento ma una difesa del corpo: siccome no ti nutri abbastanza, non sei in grado di affrontare una gravidanza. Spesso l’amenorrea ipotalamica viene diagnosticata erroneamente come PCOS.

 

Pillola contracettiva e ovulazione

La pillola ha solo 60 anni, che in realtà non è un periodo molto lungo in termini di storia della medicina:  i cicli ovulatori vengono interrotti con i farmaci contraccettivi e sostituiti con  ormoni che non sonoestradiolo e progesterone. Ci sono alcuni tipi di pillole combinate che usano estradiolo, estradiolo bioidentico, ma il progestinico è sempre… progestinico, non un progesterone. E alcuni di questi progestinici come il levonorgestrel sono più simili al testosterone che al progesterone. I progestinici non hanno gli stessi benefici effetti immunomodulanti o benefici sul cervello. Nessun progestinico si converte in allopregnanolone, quel neurosteroide benefico di cui abbiamo parlato sopra.

Inoltre, assumendo la pillola si spegne la sintesi di progesterone endogeno. Non stupisce il fatto che ci sono ricerche che rilevano che le donne che assumono la pillola hanno una alterazione della struttura del cervello rispetto alle donne che non la assumono e che l’assunzione della pillola è associata ad un aumento del rischio di ansia e depressione anche dopo la sospensione della stessa. Il progesterone è molto importante per il cervello.

Non tutti i tipi di contraccettivi ormonali bloccano l’ovulazione. Le pillole combinate (estroprogestinici), il Nuvaring, l’iniezione Depo lo fanno. Le pillole a base di solo progestinico e gli impianti per lo più lo fanno, anche se è ancora possibile avere una quota di estrogeni presenti.

La spirale ormonale con levonorgestrel (Mirena, Jaydess) è differente in quanto non arresta l’ovulazione, o meglio lo fa nel primo anno, soprattutto nelle donne più giovani quando la dose è più alta, la dose che è levonorgestrel è il farmaco nella IUD ormonale e poi: ma in seguito l’ovulazione riprende. Quindi, per quanto possa sembrare paradossale:

con la spirale ormonale si è potenzialmente in grado di avere un ciclo mestruale ma senza sanguinamento, mentre con la pillola si ha un’emorragia da astinenza da pillola,  che non è una mestruazione, ma non si ha un ciclo in quanto l’ovulazione è bloccata. Quindi: che senso ha avere le fastidiose pseudomestruazioni con la pillola se posso farne a meno visto che comunque non ovulo?

Ma noi abbiamo bisogno degli ormoni, quindi abbiamo bisogno dell’ovulazione!

 

 

PCOS e amenorrea ipotalamica

Cosa sta succedendo nella PCOS: è più frequente o viene posta erroneamente diagnosi di PCOS?

Entrambe le cose: succede che la PCOS venga sovra-diagnosticata con l’ecografia,  infatti, rilevare la presenza di ovaie policistiche non significa essenzialmente nulla, specialmente con le ecografie più moderne dove sono solo ad alta risoluzione e vedono semplicemente più follicoli, cosa normale nella giovane donna. I follicoli in questo caso vengono scambiati per cisti, ma le cisti ovariche sono qualcosa di completamente diverso. Nel contempo, probabilmente, c’è anche un problema di sottodiagnosi, perché ci sono molte donne che hanno un ciclo ovulatorio e una resistenza all’insulina e non è stato detto loro di avere la PCOS. Un primo corretto ed utile approccio diagnostico di PCOS è rilevare un eccesso di androgeni quando tutte le altre cause di eccesso di androgeni sono state escluse come ad es l’iperplasia surrenale, l’iperprolattinemia,….. e la resistenza insulinica è il principale motore degli androgeni elevati.

Alla base troviamo un rimpallarsi di insulina e testosterone.

Quindi, sicuramente da una parte la resistenza insulinica nelle donne vulnerabili può aumentare gli androgeni e dall’altra parte avere androgeni alti può peggiorare la resistenza all’insulina: forse è il testosterone il primum movens.

E pare che ciò accada già nellavita fetale: l’esposizione alle tossine ambientali (xenoestrogeni, pesticidi, plastificanti) e l’epigenetica in utero: ne possono conseguire livelli più alti di LH che stimolano più testosterone e potenzialmente alimentano il ciclo bidirezionale testosterone-insulina in questo modo.

Ormai sono molteplici le ricerche sull’esposizione alle tossine in utero, come BPA, ma anche PCB etc. e le loro conseguenze. A ciò si aggiunga l’enorme impatto sulla fertilità delle sostanze xenoestrogeniche: il fenomeno della fecondazione in vitro è cresciuto enormemente anche in seguito al nostro stile di vita degli ultimi 50, 60, 70 anni.

In poche parole nella PCOS abbiamo elevati livelli di androgeni, quindi per definizione per porre diagnosi di PCOS, gli androgeni devono essere presenti ed elevati, ma spesso ci sono cicli anovulatori come parte di essa.

Ripristinare l’ovulazione è una delle cose più importanti da fare nella PCOS: sia fine a sé stessa ma anche perché sia l’estradiolo che il progesterone hanno effetti antiandrogeni naturali: infatti il progesterone  aiuta a sopprimere l’LH in modo da non sovrastimolare gli androgeni nelle ovaie. Utile è una  terapia ciclica col progesterone micronizzato per via orale, nonun progestinico, usato per due settimane consecutive, seguite da due settimane di riposo. Se non c’è ciclo, si inizia in qualsiasi momento, sennò dal 14esimo al 26simo giorno del ciclo. Indubbiamente  è preferibile dopo l’ovulazione, se si può confermare che l’ovulazione è avvenuta seguendo le temperature. Ci sono anche donne che avvertono chiaramente se ovulano. A noi interessa il meccanismo principale ovvero il progesterone che sopprime l’LH, cronicamente elevato nel PCOS. Ed esattamente misurando LH e FSH distinguete la PCOS dall’amenorrea ipotalamica. Le donne con PCOS avevano un rapporto LH a FSH più alto e le donne con amenorrea ipotalamica hanno un basso rapporto LH a FSH. Non scordiamoci che c’è molta sovrapposizione tra le due condizioni in quanto entrambe possono avere cicli irregolari o assenza di ciclo. Sia la PCOS che l’amenorrea ipotalamica possono avere ovaie policistiche. Chiedete sempre chiaramente alle vostre pazienti se mangiano in modo adeguato! Rilevare questo dato anamnestico vi può aiutare a porre diagnosi di amenorrea ipotalamica. Un ovaio con molte cisti, definito anche ovaio policistico o multicistico, è solo un ovaio che non ha un follicolo dominante e che non sta ovulando. Ogni donna, anche una donna con ormoni perfettamente normali, che ha per lo più cicli ovulatori, può avere occasionalmente un ciclo anovulatorio. In una popolazione di donne normali e con ormoni normali, senza PCOS, 1 su 4 avrà le ovaie policistiche in un dato momento della loro vita. Il che non significa davvero nulla. Ovviamente è vero anche il contrario: non rilevare ovaie policistiche non può escludere la PCOS perché la PCOS è una condizione di androgeni elevati. E se hanno segni di androgeni alti, non importa se hanno ovaie policistiche o meno. L’unico altro criterio è quello di escludere altre cause. Attenzione ovviamente in quale fase del ciclo si fa il prelievo: idealmente fare il prelievo il secondo giorno del ciclo, qualora ci sia un ciclo, è ottimale. Con passare degli anni sia FSH che LH tendono ad aumentare.

Se il livello di LH è molto basso, che potrebbe essere la metà di quello dell’FSH, più un basso livello di insulina a digiuno, più una storia clinica di qualche tipo di restrizione dietetica, BMI basso, la diagnosi è chiara per amenorrea ipotalamica. Qui si deve aumentare l’introito calorico per i mesi a venire e saranno necessari almeno 3-4 mesi per riavere le mestruazioni. E inoltre, le donne più giovani hanno molte più probabilità di perdere le mestruazioni a causa della mancanza di cibo rispetto alle donne più anziane. Ha a che fare solo con l’età ginecologica. Sono solo più vulnerabili, come se  l’ipotalamo non volesse correre il rischio di un’eventuale gravidanza in condizioni avverse.

Forse non lo sapete: il follicolo ovarico inizia il suo viaggio verso l’ovulazione 100 giorni prima che arrivi effettivamente a target. Quando si sta cercando di ripristinare l’ovulazione in caso di amenorrea ipotalamica, il tempo necessario è sempre almeno di 100 giorni, contando che quei follicoli hanno bisogno di ricevere i corretti segnali ipofisari, di trovarsi in un ambiente adeguato, non infiammato, di ricevere nutrimento, antiossidanti.

Nella PCOS in caso di resistenza insulinica, quest’ultima è la prima che va trattata. Se il problema maggiore invece sono valori molto elevati di androgeni, sarà qui che si concentreranno i nostri maggiori sforzi terapeutici. Partirei assolutamente con 3-6 grammi di inositolo che funziona come un amplificatore di segnale ormonale intracellulare dell’FSH e del TSH. Ottimo sia per la resistenza insulinica ma anche per gli altri tipi di PCOS, appunto per la proprietà sull’ FSH.

 

 

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